MEDICAL FITNESS CERTIFICATE FORMAT
Registration no :- ………………………………………………… Date :- 27/10/2020
Patient Name :- …………………………………………………
Date of birth :- …………………………………………………
Father’s Name :- …………………………………………………
Address :- …………………………………………………
…………………………………………………
Passport no :- …………………………………………………
Identification Mark :- …………………………………………………
- Eye :
- ECG :
- X Ray Chest (PA View) :
- :
- :
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- :
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- G.OT :
- BLOOD UREA :
- HIV :
- HCV :
- HBV :
- VDRIL :
- URINE C/E :
After going through the following test I have found ……………………..(Patient Name) S/o ………………………….. (Patient Father’s Name) is medically fit.
Signature
Medical Officer
L.D. Govt. Hospital, Kashipur
Ramnagar Road, Udham Singh Nagar
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